Этот документ является соглашением на осуществление психологического консультирования между _____________________________________, клиентом и психологом Падве Сергеем Ефимовичем.

Терапевтический процесс будет направлен на решение следующих проблем:
1. ______________________________
3. ______________________________
5. ______________________________
2. ______________________________
4. ______________________________
6. ______________________________

Я понимаю, что когнитивно-поведенческая терапия ориентирована на решение актуальных проблем. Никто не может дать гарантий, что все мои сложности разрешатся по итогам этой терапии; однако, подписывая данную форму, я подтверждаю свою готовность активно участвовать в работе по достижению этой цели.

Я понимаю, что когнитивно-поведенческая терапия предполагает выстраивание отношений, в которых клиент и терапевт вместе работают над достижением поставленных целей. Так же я понимаю, что в данном подходе обычно практикуется назначение заданий, которые следует выполнять между сессиями. Я осознаю эти факты и приступаю к этому процессу по собственному свободному выбору.

Мне сообщили, что терапевтический процесс, скорее всего, займет порядка _____ сессий. Мы будем регулярно оценивать прогресс на пути к цели. Я могут задавать любые вопросы, связанные с прогрессом, переформулировать цели терапии и в любой момент прекратить её.

Я предупрежден о том, что консультант может связаться со мной после завершения терапии (обычно через 3-6-12 месяцев) и предложить обсудить текущее состояние дел. Я могу отказаться от платной консультации. Стоимость такой “бустер”-сессии не может быть выше стоимости последней сессии в период консультирования. Я осведомлен о том, что периодичность и длительность терапии влияет на эффективность. Особенно это касается начального периода совместной работы. Большие перерывы между сессиями (более 7 дней) снижают эффективность и не помогают освоению новых навыков. При этом, в любом случае, я, как клиент, принимаю решение о продолжительности и периодичности занятий и все советы консультанта носят рекомендательный характер.

Информация, собранная в ходе психологической оценки и лечения, будет храниться с
соблюдением принципа конфиденциальности в соответствии с законом. Я понимаю, что специалист может оказаться вынужден пойти на разглашение некоторой информации обо мне в ситуации, если возникнет подозрение о возможной опасности, которая грозит мне или другим людям, если он получит информацию о насилии над детьми/третьми лицами, если будет проводиться расследование со стороны профессионального лицензирующего органа и другим законным требованием раскрыть личную информацию. В остальных случаях никакая информация обо мне или моём лечении не будет разглашена без моего прямого информированного согласия на это.

Я даю свое согласие на запись (аудио-запись при очных встречах и видеозапись при дистанционном консультировании) проводимых со мной сессий. Целью ведения следующих записей является:
- самостоятельное прослушивание/просмотр записей клиентом для проверки полученных знаний и любых других целей, связанных с повышением эффективности терапии. В случае моего желания поделиться записью с третьими лицами я обязуюсь сообщить об этом консультанту. Я понимаю возможные риски психологического и иного характера от демонстрации данных записей третьим лицам;
- консультант использует эти записи для самостоятельной оценки своего стиля, применяемых интервенций и выбора стратегии и тактике в работе;
- данные записи могут быть использованы консультантом для личной супервизии у аккредитованных супервизоров профессиональных ассоциаций и сообществ. При этом, супервизоры понимают и обеспечивают конфиденциальность всей информации. В случае предоставления записей моих консультаций для групповой супервизии, или супервизии в профессиональном сообществе (АКПП, институт А. Эллиса и др.) мне будет сообщено отдельно;
- я понимаю смысл подобных супервизий - они позволяют консультантам развиваться профессионально, это снижает риски неэтичного поведения со стороны консультанта, позволяет находить лучшие решения в конкретных случаях. Супервизии служат в первую очередь для оценки деятельности консультанта, а не клиента;
- в случае моего нежелания на ведение записи я сообщу об этом консультанту. Подобная просьба может быть не мотивирована и не подлежит обсуждению со стороны консультанта.

При обсуждении моего случаях на профессиональных супервизиях любая информация, позволяющая меня идентифицировать будет скрыта, в т.ч. с использованием псевдонимов.

Я понимаю, что труд консультанта должен оплачиваться. Я выражаю согласие заранее оплачивать услуги Падве С.Е. по тарифу 6 000 рублей за сессию. Я также обязуюсь предупреждать не менее чем за 24 часа о ситуациях, когда встречу необходимо сдвинуть или отменить. В случае такой экстренной отмены, или переносе встречи без уважительной причины обязуюсь оплатить 100 % при отмене менее чем за 24 часа.
При отмене встречи психологом менее чем за 24 часа, психолог обязуется провести сессию бесплатно.

В случае если клиент опаздывает на очную сессию более чем на 20 минут - психолог не может нести ответственность за возможные неудовлетворительные результаты данной сессии. При опоздании более чем на 30 минут - сессия отменяется. При любом опоздании клиента на сессию - сессия оплачивается клиентом как состоявшаяся.
В случае если клиент опаздывает на дистанционную сессию более чем на 20 минут - сессия отменяется.
При всем этом, и психолог и клиент - обычные люди, в жизни которых могут происходить разные непредвиденные обстоятельства. Здравый смысл и взаимное уважение времени - основные правила, которыми мы будем руководствоваться при обсуждении любых вопросов переноса и отмены сессий.
Поводы возврата оплаты клиенту за оказанную психотерапевтическую услугу не предусмотрены.

Формат односессионного консультирования предполагает проведение предварительного разговора (не более 20 минут), основной сессии (не более 50 минут), запись которой при желании предоставляется клиенту и пост-опроса эффективности терапии, который может быть проведен письменно, или в режиме видео-связи по согласованию с клиентом. Стоимость односессионного консультирования 7 500 рублей.

Экстренное консультирование по телефону и в переписке не производится.

Я предупрежден(а), что мое общение с терапевтом происходит на сессии и только на сессии. Любая переписка, не связанная с заранее оговоренными формами обратной связи, домашними заданиями, или напрямую не связанная с терапией - недопустима.

При проведении дистанционных консультация я соглашаюсь использовать видеосвязь посредством приложений типа Skype или Zoom. У аналогов должны быть десктопные версии с возможностями типа “поделиться экраном” и т.п. Я осведомлен(а), что использование телефона для видеосвязи является менее предпочтительным по сравнению с планшетом, или настольным компьютером, т.к. психолог периодически будет вести совместные таблицы, демонстрировать флип-чарт с изображениями и т.п. Видеосвязь через мессенджеры, не имеющие возможностей видеосвязи в десктопных версиях не производится.

Во время дистанционных сессий я обязуюсь гарантировать конфиденциальность в месте проведения. Недопустимо выходить на связь из общественных мест. Консультации во время движения (на ходу/на бегу/в едущей машине) не производятся.

Во время дистанционных сессий я обязуюсь гарантировать отсутствие посторонних людей в кадре. Я понимаю, что консультирование из комнаты, где находятся маленькие дети не позволит мне достаточно сфокусироваться на обсуждении.

Во время сессии я готов(а) воздержаться от курения (в любом виде, включая электронные сигареты), употребления еды и алкогольных напитков.
Нахождение на сессии в состоянии алкогольного и/или наркотического опьянения недопустимо.

Я понимаю, что консультирование это достаточно серьезный процесс, требующий сосредоточенности психолога и постараюсь свести к минимуму все возможные триггеры (посторонние звуки, динамичный фон, откровенная одежда и т.п.).

Я понимаю, что такие требования не являются прихотью психолога. Они направлены на создание условий, обеспечивающих максимальную эффективность терапевтических сессий.

г 83 Я выражаю согласие на обсуждение с терапевтом любых существенных изменений в моём финансовом статусе, которые могут повлиять на мою способность продолжать консультирование.

Психолог обязуется направить клиента при необходимости к психиатру, чтобы психотерапия сопровождалась медикаментозной терапией (при тяжелых депрессиях, биполярном расстройстве, тревожных и других расстройствах личности).
Психолог, при необходимости, может направлять клиента на консультации к специалистам другого профиля и в учреждения, необходимые клиенту по его состоянию. В острых случаях психолог имеет право прекратить консультирование в случае отказа клиента от посещения психиатра, или продолжить работу только после консультации с лечащим врачом или психиатром.

В случае, если я получаю фармакологическую терапию я готов(а) предоставить информацию об этом. Также, я понимаю, что для эффективной работы психологу может понадобиться поговорить с моим лечащим врачом (в частности, с психиатром, или психотерапевтом, назначившим лечение)

Соглашаясь на дальнейшую работу, осознаю связанные с ней риски и обязуюсь не совершать действий самоповреждающего характера, поступков связанных с повышенным риском для жизни и здоровья и суицидальных попыток.

Подписывая данное соглашение, я, по собственной воле, даю информированное согласие на сотрудничество с психологом Падве С.Е.. Ответы на все мои вопросы я получил(а).

Клиент
___________________________________________________ / /

Психолог
____________________________________________________/Падве С.Е./